Pre-operatieve periode
Vitamine D is essentieel voor het handhaven van normale calciumspiegels door te helpen bij de opname. Personen die zwaarlijvig zijn, hebben een grotere vetmassa, waardoor er meer vitamine D nodig is om normale concentraties te handhaven, omdat vitamine D wordt gescheiden in vetcellen1. Peterson et al. noteerden een tekortpercentage van 71,4% van de 58 bestudeerde patiënten, waarbij het merendeel van de tekorten voorkwam bij minderheidsrassen. Melanineconcentraties in de huid vormen een risicofactor voor vitamine D-tekort, waarbij verhoogde concentraties een groter risico vormen omdat melanine de synthese van vitamine D remt1. Een andere studie toonde aan dat 89,7% van de patiënten 25-OH-D-spiegels had onder 76,0 nmol/l, 61,2% onder 50,0 nmol/l en 25,4% onder 25 nmol/l. Naarmate de BMI steeg in de onderzoekspopulatie, nam ook het percentage vitamine D-tekorten toe2.
Post-operatieve periode
Er zijn aanwijzingen dat gewichtsverliesprocedures een negatief effect kunnen hebben op de botmineraaldichtheid, botverlies kunnen versnellen en botbreekbaarheid kunnen verhogen3. Deze negatieve effecten kunnen echter grotendeels worden teruggedraaid met adequate suppletie na de operatie4. Serumcalciumspiegels blijven vaak binnen normale grenzen bij postoperatieve patiënten, vanwege de regulerende paden in het lichaam. Helaas hebben zwaarlijvige individuen meestal abnormale 25(OH)D-spiegels vanwege de opsluiting van vitamine D in vetweefsel, evenals door een zittende levensstijl met verminderde blootstelling aan zonlicht4. Er wordt aangenomen dat veranderingen in darmhormoonconcentraties na de Gastric Sleeve vitamine D-tekort kunnen veroorzaken bij postoperatieve patiënten5.
Lu et al. voerden een twaalfjarige studie uit om het fractuurrisico bij bariatrische chirurgiepatiënten te observeren. Hun resultaten toonden aan dat van de in totaal 1.775 patiënten die een restrictieve procedure ondergingen, 154 patiënten (8,7%) fracturen hadden. Het fractuurpercentage voor de chirurgische groep was: 1,6% na 1 jaar, 2,37% na 2 jaar, 1,69% na 5 jaar en 2,06% na meer dan 5 jaar, waarbij de meeste fracturen in de ledematen voorkwamen3.
Evenzo bestudeerden Mihmanli et al. 119 post-Gastric Sleeve patiënten en hun vitamine D-spiegels gedurende het eerste jaar na de operatie. Na 12 maanden na de operatie had 32,7% van de patiënten een hoge dosis vitamine D-suppletie nodig om een tekort tegen te gaan5.
Carrasco et al. merkten op dat vitamine D-tekort bij Gastric Sleeve patiënten 31,6% was vóór de operatie, 5,6% na 6 maanden en 15,8% na 12 maanden na de operatie. Toevallig werd hyperparathyreoïdie waargenomen bij 57,9% vóór de operatie, 31,6% na 6 maanden en 5,3% na 12 maanden na de operatie. Bariatrische patiënten die een hogere inname van vitamine D en calcium via voeding en suppletie bereikten, hadden lagere parathyroïdhormoonspiegels. Calciumopname van patiënten, dichter bij ASMBS-aanbevelingen, toonde een associatie met minder botverlies in de lumbale regio van de wervelkolom van Gastric Sleeve patiënten6.
Pluskiewicz et al. merkten een vermindering van de botmineraaldichtheid op van 1,2% in de wervelkolom, 7% in de femurhals en 5,3% in de totale heup bij Gastric Sleeve patiënten 6 maanden na de operatie7. Een overzicht van de evaluatie en het beheer van de botgezondheid bij de chirurgische patiënt (Tabel 1) en aanbevelingen voor calcium- en vitamine D-suppletie (Tabel 2) worden hieronder beschreven8
Tabel 1-Evaluatie en beheer van botgezondheid bij chirurgische patiënten
| Parameter | Pre-Op Beheer | Post-Op Beheer | Behandeling |
| Calcium | Serum parathyroïdhormoon, serum calcium, 25(OH)D, DXA van wervelkolom en heup voor vrouwen ouder dan 65, mannen ouder dan 70, patiënten met aandoeningen geassocieerd met botverlies of lage botmassa | 1.200-1.500 mg/d. Monitor serum parathyroïdhormoon, calcium en 25(OH)D elke 6-12 maanden en vervolgens jaarlijks. DXA bij wervelkolom en heup 2 jaar post-op, daarna elke 2-5 jaar | Evalueer secundaire oorzaken als de botmassa laag is in de pre-op fase. Overweeg bisfosfonaten wanneer de botdichtheid T-score kleiner is dan 2.5 |
| Vitamine D | 25(OH)D, serum parathyroïdhormoon | 3.000 IU/d nodig om 25(OH)D >30 ng/ml te bereiken. Monitor serum parathyroïdhormoon en 25(OH)D elke 6-12 maanden, vervolgens jaarlijks. 24-uurs urine calcium bij 6 maanden, daarna jaarlijks | Voor snelle correctie van vitamine D-tekort >3.000 IU en <6.000 IU vitamine D3/d of 50.000 IU vitamine D2 1-3 keer/week. Ernstige malabsorptie kan hogere dosering vereisen van <50.000 IU D2 of D3 1-3 keer/week tot eenmaal per dag. Hoge vitamine D-dosering moet over een beperkte periode worden toegediend en moet worden gecontroleerd door medische professionals |
| Proteïne | Serum albumine; kan ook serum Proteïne, pre-albumine, DXA van vetvrije massa meten | 60-80 g/d of 1.1-1.5 g/kg ideaal lichaamsgewicht. Monitor serum albumine 6-12 maanden en vervolgens jaarlijks | Orale Proteïne-suppletie of enterale/parenterale voeding indien nodig |
| Lichamelijke Activiteit | N/V | Matige aerobe lichamelijke activiteit minimaal 150 minuten/week met een doel van 300 min/week. Krachttraining 2-3 keer/week | N/V |
Aangepast van Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Botgezondheid na bariatrische chirurgie: Implicaties voor beheerstrategieën om botverlies te verminderen. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabel 2- Aanbevelingen voor Calcium- en Vitamine D-suppletie
| Calcium | Vitamine D | |
| Drempelwaarden |
Serum calcium (zonder nierziekte): 9-10.5 mg/dl Serum parathyroïdhormoon: hyperparathyreoïdie >65 pg/ml |
25(OH)D: referentiebereik 30-100 ng/ml; voorkeursbereik: 30-50 ng/ml; tekort: 20-30 ng/ml, deficiëntie <20ng/ml |
| Routinematige preventieve suppletie | 1.200-1.500 mg/d | 3.000 IE/d |
|
Supplementaire bron |
Calciumcitraat heeft de voorkeur boven calciumcarbonaat, omdat het onafhankelijk is van maagzuurabsorptie | D3 is krachtiger dan D2, maar beide kunnen effectief zijn en dosisafhankelijk |
| Aanvullende Overwegingen | Gedeelde doses niet groter dan 600 mg; gescheiden door minstens 2 uur van ijzerbevattende producten; calciumcarbonaat moet met maaltijden worden ingenomen, terwijl calciumcitraat met of zonder maaltijden kan worden ingenomen | Voor de beste absorptie moet vitamine D worden ingenomen met maaltijden die een vetbron bevatten |
| Tolereerbare dagelijkse bovengrens van inname | 19-50 jaar: 1.500 mg/d, >51 jaar:2000 mg/d, zwangerschap/lactatie:2500 mg/d | >9 jaar: 4.000 IE/d |
| Veiligheid en Risicobeoordeling | Potentiële nadelige effecten van overmatige inname zijn onder meer een verhoogd risico op nierstenen, constipatie, hypercalciurie, hypercalciëmie, vasculaire en zachte weefselverkalking, nierinsufficiëntie en interferentie met de absorptie van een ander mineraal |
Contra-indicaties voor vitamine D-suppletie omvatten patiënten met hypercalciëmie of metastatische verkalking Serum 25OHD chronisch >50 ng/mL kan gerelateerd zijn aan potentiële nadelige effecten. Niveaus van 25(OH)D >100 ng/mL weerspiegelen een teveel aan vitamine D, niveaus van 25(OH)D >150 ng/mL duiden op intoxicatie. Vitamine D-doses <10.000 IE/d zijn onwaarschijnlijk om toxiciteit te veroorzaken bij volwassenen. Overmatige inname van vitamine D wordt geassocieerd met klinische nadelige effecten, waaronder hypercalciëmie, hypercalciurie en nierstenen (wanneer samen met overmatige calciumsuppletie ingenomen) In gevoelige subpopulaties (granuloomvormende aandoeningen, chronische schimmelinfecties, lymfoom, behandeling met thiazidediuretica) moeten 25(OH)D- en calciumspiegels zorgvuldig worden gecontroleerd. Serumcalciumspiegels moeten 1 maand na voltooiing van het laadregime van hoge doses vitamine D-supplementen om deficiëntie te behandelen, worden gecontroleerd. Als calciumspiegels verhoogd zijn, moeten alle calciumhoudende vitamine D-supplementen worden gestopt en moet verdere vitamine D-lading worden uitgesteld. Verhoogd calcium ondanks het stoppen van calcium- en vitamine D-supplementen vereist PTH-monitoring en verwijzing naar een endocrinoloog |
Aangepast van Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Botgezondheid na bariatrische chirurgie: implicaties voor beheersstrategieën om botverlies te verminderen. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Referenties:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al. Ondervoeding bij kandidaten voor bariatrische chirurgie: Meerdere micronutriënttekorten voorafgaand aan de operatie. OBES SURG 26, 833–838 (2016). https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Bewijs voor de noodzaak om systematisch de micronutriëntenstatus te beoordelen voorafgaand aan bariatrische chirurgie. OBES SURG 19, 66–73 (2009). https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fractuurrisico na bariatrische chirurgie: een 12-jarige landelijke cohortstudie. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatrische chirurgie en botziekte: van klinisch perspectief tot moleculaire inzichten. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373‐1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effecten van laparoscopische Gastric Sleeve op parathyroïdhormoon, vitamine D, calcium, fosfor en albumine niveaus. Obes Surg. 2017;27(12):3149‐3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Veranderingen in botmineraaldichtheid na Gastric Sleeve of Gastric Bypass: relaties met variaties in vitamine D, ghreline en adiponectine niveaus. Obes Surg. 2014;24(6):877‐884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Veranderingen in botmineraal in de wervelkolom en proximale femur bij individuele obese vrouwen na laparoscopische Gastric Sleeve: een kortetermijnstudie. Obes Surg 2012;22(7):1068–76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Botgezondheid na bariatrische chirurgie: implicaties voor beheersstrategieën om botverlies te verminderen. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024