Période Pré-Opératoire
La vitamine D est essentielle pour maintenir des niveaux normaux de calcium en aidant à l'absorption. Les individus obèses ont une masse grasse plus importante, donc plus de vitamine D est nécessaire pour maintenir des concentrations normales, car la vitamine D est séquestrée dans les cellules adipeuses1. Peterson et al. ont noté un taux de carence de 71,4% sur 58 patients étudiés, la majorité des carences se présentant chez les races minoritaires. Les concentrations de mélanine dans la peau sont un facteur de risque pour la carence en vitamine D, des concentrations élevées augmentant le risque car la mélanine inhibe la synthèse de la vitamine D1. Une autre étude a montré que 89,7% des patients avaient des niveaux de 25-OH-D inférieurs à 76,0 nmol/l, 61,2% inférieurs à 50,0 nmol/l, et 25,4% inférieurs à 25nmol/l. À mesure que l'IMC augmentait dans la population étudiée, le taux de carences en vitamine D augmentait également2.
Période Post-Opératoire
Il existe des preuves suggérant que les procédures de perte de poids peuvent avoir un effet négatif sur la densité minérale osseuse, accélérer la perte osseuse et augmenter la fragilité osseuse3. Cependant, ces effets négatifs peuvent être en grande partie inversés avec une supplémentation adéquate après la chirurgie4. Les niveaux sériques de calcium restent souvent dans les limites normales chez les patients post-opératoires, en raison des voies régulatrices dans le corps. Malheureusement, les individus obèses ont généralement des niveaux anormaux de 25(OH)D en raison de la séquestration de la vitamine D dans le tissu adipeux, ainsi qu'en raison d'un mode de vie sédentaire avec une exposition réduite au soleil4. On pense que les changements dans les concentrations d'hormones intestinales après la gastrectomie en manchon peuvent entraîner une carence en vitamine D chez les patients post-opératoires5.
Lu et al. ont mené une étude de douze ans pour observer le risque de fracture chez les patients de chirurgie bariatrique. Leurs résultats ont montré que sur les 1.775 patients ayant subi une procédure restrictive, 154 patients (8,7%) ont eu des fractures. Le taux de fracture pour le groupe chirurgical était de : 1,6% à 1 an, 2,37% à 2 ans, 1,69% à 5 ans, et 2,06% à plus de 5 ans, la plupart des fractures survenant dans les extrémités3.
De même, Mihmanli et al. ont étudié 119 patients post-gastrectomie en manchon et leurs niveaux de vitamine D durant la première année après la chirurgie. À 12 mois après la chirurgie, 32,7% des patients avaient besoin d'une supplémentation en vitamine D à haute dose pour combattre la carence5.
Carrasco et al. ont noté une carence en vitamine D chez les patients de gastrectomie en manchon à 31,6% pré-op, 5,6% à 6 mois, et 15,8% à 12 mois après la chirurgie. Par coïncidence, l'hyperparathyroïdie a été observée à 57,9% pré-op, 31,6% à 6 mois, et 5,3% à 12 mois après la chirurgie. Les patients bariatriques qui ont atteint une consommation plus élevée de vitamine D et de calcium par le biais de l'alimentation et de la supplémentation ont vu leurs niveaux d'hormone parathyroïdienne réduits. L'Calcium de consommation des patients, plus proche des recommandations de l'ASMBS, a montré une association avec une moindre perte osseuse dans la région lombaire des colonnes vertébrales des patients de gastrectomie en manchon6.
Pluskiewicz et al. ont noté des réductions de la densité minérale osseuse de 1,2% dans la colonne vertébrale, 7% dans le col fémoral, et 5,3% dans la hanche totale chez les patients de gastrectomie en manchon 6 mois après la chirurgie7. Un examen de l'évaluation et de la gestion de la santé osseuse chez le patient chirurgical (Tableau 1) et des recommandations pour la supplémentation en calcium et en vitamine D (Tableau 2) sont décrits ci-dessous8
Tableau 1-Évaluation et Gestion de la Santé Osseuse chez les Patients Chirurgicaux
| Paramètre | Gestion pré-opératoire | Gestion post-opératoire | Traitement |
| Calcium | Hormone parathyroïdienne sérique, calcium sérique, 25(OH)D, DXA de la colonne vertébrale et de la hanche pour les femmes de plus de 65 ans, les hommes de plus de 70 ans, les patients avec des conditions associées à une perte osseuse ou une faible masse osseuse | 1.200-1.500 mg/j. Surveiller l'hormone parathyroïdienne sérique, le calcium et le 25(OH)D tous les 6-12 mois puis annuellement. DXA à la colonne vertébrale et à la hanche 2 ans après l'opération, puis tous les 2-5 ans | Évaluer les causes secondaires si la masse osseuse est faible en phase pré-opératoire. Envisager les bisphosphonates lorsque le score T de densité osseuse est <2,5 |
| Vitamine D | 25 (OH)D, hormone parathyroïdienne sérique | 3.000 UI/j nécessaires pour atteindre 25(OH)D >30 ng/ml. Surveiller l'hormone parathyroïdienne sérique et le 25(OH)D tous les 6-12 mois, puis annuellement. Calcium urinaire sur 24 heures à 6 mois, puis annuellement | Pour une correction rapide de la carence en vitamine D >3.000 UI et <6.000 UI de vitamine D3/j ou 50.000 UI de vitamine D2 1-3 fois/semaine. Une malabsorption sévère peut nécessiter un dosage plus élevé de <50.000 UI D2 ou D3 1-3 fois/semaine jusqu'à une fois par jour. Un dosage élevé de vitamine D doit être administré sur une période limitée et doit être surveillé par des professionnels de santé |
| Protéine | Albumine sérique; peut également mesurer les protéines sériques, la pré-albumine, DXA de la masse sans graisse | 60-80 g/j ou 1,1-1,5 g/kg de poids corporel idéal. Surveiller l'albumine sérique tous les 6-12 mois puis annuellement | Supplémentation orale en protéines ou nutrition entérale/parenterale si nécessaire |
| Activité physique | N/A | Activité physique aérobie modérée d'au moins 150 minutes/semaine avec un objectif de 300 min/semaine. Entraînement en force 2-3 fois/semaine | N/A |
Adapté de Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Santé osseuse après chirurgie bariatrique : Implications pour les stratégies de gestion pour atténuer la perte osseuse. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tableau 2- Recommandations pour Calcium et supplémentation en vitamine D
| Calcium | Vitamine D | |
| Valeurs seuil |
Calcium sérique (sans maladie rénale) : 9-10,5 mg/dl Hormone parathyroïdienne sérique : hyperparathyroïdie >65 pg/ml |
25(OH)D : plage de référence 30-100 ng/ml ; plage préférée : 30-50 ng/ml ; insuffisance : 20-30 ng/ml, carence <20ng/ml |
| Supplémentation préventive de routine | 1.200-1.500 mg/j | 3.000 UI/j |
|
Source de supplément |
Calcium citrate est préféré au carbonate de calcium, car il est indépendant de l'absorption acide de l'estomac | D3 est plus puissant que D2, mais les deux peuvent être efficaces et dépendent de la dose |
| Considérations supplémentaires | Doses divisées ne dépassant pas 600 mg ; séparées par au moins 2 heures des produits contenant du fer ; le carbonate de calcium doit être pris avec les repas, tandis que le citrate de calcium peut être pris avec ou sans repas | Pour une meilleure absorption, la vitamine D doit être prise avec des repas contenant une source de graisse |
| Niveau d'apport quotidien tolérable | 19-50 ans : 1.500 mg/j, >51 ans :2000 mg/j, grossesse/lactation :2500 mg/j | >9 ans : 4.000 UI/j |
| Évaluation de la sécurité et des risques | Les effets indésirables potentiels d'un apport excessif incluent un risque accru de calculs rénaux, constipation, hypercalciurie, hypercalcémie, calcification vasculaire et des tissus mous, insuffisance rénale, et interférence avec l'absorption d'un autre minéral |
Les contre-indications pour la supplémentation en vitamine D incluent les patients avec hypercalcémie ou calcification métastatique Un taux sérique de 25OHD chroniquement >50 ng/mL peut être lié à des effets indésirables potentiels. Des niveaux de 25(OH)D >100 ng/mL reflètent un excès de vitamine D, des niveaux de 25(OH)D >150 ng/mL indiquant une intoxication. Des doses de vitamine D <10,000 UI/j sont peu susceptibles de causer une toxicité chez les adultes. Un apport excessif en vitamine D est associé à des effets indésirables cliniques, y compris hypercalcémie, hypercalciurie, et calculs rénaux (lorsqu'il est pris avec un excès de supplémentation en calcium) Dans les sous-populations sensibles (troubles granulomateux, infections fongiques chroniques, lymphome, traitement par diurétiques thiazidiques), les niveaux de 25(OH)D et de calcium doivent être surveillés attentivement. Les niveaux de calcium sérique doivent être surveillés 1 mois après avoir complété le régime de charge de suppléments de vitamine D à haute dose pour traiter la carence. Si les niveaux de calcium sont élevés, tout supplément de vitamine D contenant du calcium doit être arrêté, et une nouvelle charge de vitamine D doit être retardée. Un calcium élevé malgré l'arrêt des suppléments de calcium et de vitamine D nécessite une surveillance de la PTH et une référence à un endocrinologue |
Adapté de Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Santé osseuse après une chirurgie bariatrique : implications pour les stratégies de gestion pour atténuer la perte osseuse. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Références:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al. Malnutrition chez les candidats à la chirurgie bariatrique : multiples carences en micronutriments avant la chirurgie. OBES SURG 26, 833–838 (2016). https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Preuve de la nécessité d'évaluer systématiquement le statut en micronutriments avant la chirurgie bariatrique. OBES SURG 19, 66–73 (2009). https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Risque de fracture après chirurgie bariatrique : une étude de cohorte nationale sur 12 ans. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Chirurgie bariatrique et maladie osseuse : de la perspective clinique aux informations moléculaires. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373‐1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effets de la laparoscopie Gastrectomie longitudinale sur l'hormone parathyroïdienne, la vitamine D, Calcium, le phosphore et les niveaux d'albumine. Obes Surg. 2017;27(12):3149‐3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Changements de la densité minérale osseuse après une gastrectomie en manchon ou un bypass gastrique : relations avec les variations des niveaux de vitamine D, de ghréline et d'adiponectine. Obes Surg. 2014;24(6):877‐884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Changements minéraux osseux dans la colonne vertébrale et le fémur proximal chez des femmes obèses individuelles après une gastrectomie laparoscopique en manchon : une étude à court terme. Obes Surg 2012;22(7):1068–76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Santé osseuse après chirurgie bariatrique : implications pour les stratégies de gestion visant à atténuer la perte osseuse. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024